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一、    投保人及被保险人基本资料
1．投保人名称及地址：
2．被保险人名称及地址：
3．旅行社类型：□国际社　　□国内社    

二、风险评估信息
1.上年接待人次　　　　　，其中：国内　　　国际　　　　　　
2.自有旅游车辆数量　　　
  租用旅游车辆数量　　　
是否有有效的汽车第三者责任保险：　　　　　　　　　　　　□是/□否
是否有有效的车上人员责任保险：　　　　　　　　　　　　　□是/□否
3.近年热门旅游路线：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.有无特殊旅游项目：　　　　　　　　　　　　　　　　　 □有/□无
　若有，请列明：

5.历史赔付情况：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三、    投保需求
1.保险期间：自     年   月   日    时起至     年   月   日     时止
2.主险赔偿限额：
每次事故*赔偿限额：
其中：每次事故每人赔偿限额：
累计赔偿限额：
*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故
3.主险费率及保费：
3.1 费率：       ‰
3.2 保费：
4.主险免赔额：
  □每次事故免赔额   元或损失金额的    ％，二者以高者为准。
  □每次事故财产损失免赔额   元或损失金额的   ％，二者以高者为准。
  □每次事故人身伤害免赔额   元或损失金额的   ％，二者以高者为准。
5.是否扩展以下附加险：
　    旅行延误保险    旅行取消损失保险    特殊旅游项目责任险
是否扩展    □是/□否    □是/□否    □是/□否
限额    　    　    　
保费