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一、    投保人及被保险人基本资料
1．投保人名称及地址：
2．被保险人名称及地址：
3．停车场类型：
□社会停车场（库）　　□公共建筑配建停车场（库）    □专用停车场（库）
□地上停车场　　　　　□地下停车场
□室内停车场　　　　　□露天停车场
4. 车位数量：         个
二、风险评估信息
1.有无必备的许可证：　　　　　　　　　　　□有/□无
2.消防设施是否健全：                      □是/□否
3.排水设施是否齐全：                      □是/□否
4.保安人数：　　个
是否24小时值班？　　　　　　　　　　　　□是/□否
每次当班人数：　　个
5.有无关联业务：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.历史赔付情况：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三、    投保需求
1.保险期间：自     年   月   日    时起至     年   月   日     时止
2.赔偿限额：
每次事故*赔偿限额：
其中：每次事故每车赔偿限额：
累计赔偿限额：
*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故
3.费率及保费：
3.1 每车位保费：
3.2 保单保费总计：
大写：                                                   （小写：         ）
4.免赔额：
  每次事故免赔额   元或损失金额的    ％，二者以高者为准。

5.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）
6．争议处理方式：
□诉讼
□仲裁，仲裁地：
7．付费日期：投保人应于     年   月   日（含）前