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投保人名称        投保人地址    
投保人联系人        投保人联系电话    
被保险人名称        营业场所地址    
营业性质        被保险人组织机构代码证    
营业场所面积                            每日客流量    
营业场所是否有游泳池、机械性游乐设施等？    
营业场所是否有制造、销售、储存易燃易爆危险品？    
赔偿限额    每次事故赔偿限额    
    每次事故人身伤亡赔偿限额    
    每次事故每人赔偿限额    
    每次事故财产损失赔偿限额    
    累计赔偿限额    
保险费率    
总保险费：    
附加
条款    

保险期间：自    年    月    日零时起至    年    月    日二十四时止
每次事故免赔额/率：
特别
约定    

付费日期    
司法管辖    
争议处理    若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：
□诉讼   □仲裁，仲裁机构______________________     
相关保险
情况    以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：    □是  □否
如是，请注明保险单号________________________________________________________________
被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表                  □无
    出险时间    损失金额    出险原因    改进措施
                
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听