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◎本申请书适用：投资型保险单弹性缴保费时（即单笔申购）。(分期缴之汇款不适用)
◎收件时间：请於汇款当日下午五点前将本申请书及汇款单传真至就近之服务据点并电话确认(详背面），若逾时则以次一营业日為受理日。
保 单 号 码        要保人        被保人    
汇 款 金 额    新台币 元汇款单请与本申请书一併传真
户名：富邦人寿保险有限公司。
银行：台北富邦银行敦南分行012-7370 帐号：737-102-001-837
＊每次汇款不得低於二千元。
＊累计所缴保险费若逾该商品之缴费限制，超过之金额本公司无息退还要保人。
本 次 弹 性 缴 费 之 投 资 标 的 及 配 置 比 例（申购基金）    限二者择一勾选
□    1.同上开保单现行之投资标的及配置比例 
□ 2.投资标的及配置比例如下表（仅适用本次弹性缴）
        投资标的中文名称/代号    配置
比例    投资标的中文名称/代号    配置
比例
        /    ％    /    ％
        /    ％    /    ％
        /    ％    /    ％
        /    ％    /    ％
        /    ％    /    ％
注意事项： 
1.投资标的之指定限填写本保单所搭配之投资标的。
2.配置比例总和必须等於100％，且每一投资标的配置比例至少為10％。
3.上述 1-2点如有不符规则时，本次弹性缴保费本公司将无息退还要保人。