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申请事项： □身故      □残废     □日额医疗    □实支实付医疗    □其他          

保单号码：                       事故者姓名：             身分证字号：
事故者住址        出生日期        年     月    日
任职机构        住所联络电话    
职务及工作内容        行动电话    
任职地址        公司电话    
□疾病， 病名：
□意外  事故日期：  年  月  日 □上午 □下午  时  分 事故地点（请务必详细填写）：
事故原因/（请务必详细填写）


□有 □无 警方处理  单位：　　　　　分局　　　　　派出所 处理员警姓名：
□有 □无 救护车纪录：                                   承办员警电话：
就诊身份：□健保　　□自费　　□其他
是否向其他保险公司申请理赔？ □否 □是保险公司名称：                                                                      
目前体况  □已痊癒 □治疗中 □门诊中 □住院中
曾就诊 1.　　　　　　　　医院，病歷号码　　　　　        2.　　　　　　　　医院，病歷号码　　　　　   
给付方式
□支票寄送 (□受益人□送件单位)　　　寄送地址：□□□                                                        
□汇款
被保险人投保臺湾產物保险公司保险，今发生上述意外事故申请理赔，特声明本申请书所写均為真实且上述汇款帐户确為本人所有，上述保险金额如蒙　贵公司核定给付，兹请　贵公司以上列本人选择方式给付并同意　贵公司依本人所指示将理赔金额汇入指定帐户或开立支票寄送本人或送件单位后，贵公司即已履行上述事故理赔义务。若因上述填写资料错误致误汇或误时概由本人负责，并视為保险金已给付绝无异义。
(汇款须為受益人本人帐户，并请检附金融机构存摺影本)
　　　　　　　（银行、邮局）          (分行、局号)帐号