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守护锦囊理赔申请书正面
守护锦囊理赔申请书(背面)网路版

疾病                                            意外伤害
主被保险人姓名：    出生   年   月   日    身分证字号：    与主被保险人关系：
事故人姓名：                   □同上
出生   年   月   日    身分证字号：    
申请种类：□疾病死亡/残废给付□疾病住院日额给付□癌症附险给付□伤害死亡/残废给付□伤害住院日额给付□伤害医疗限额给付
事故人地址：                                          电话：（公）（宅）                手机号码：

事故发生日期：     年    月    日   午    时    是否於工作中发生：□是  □否  职务内容：
伤病名称/事故发生地点、原因、经过情形：（若是意外请务必详述，另如有媒体报导请提供剪报）
事故处理单位：           分局           派出所        处理警员姓名                电话                         
如车祸事故请填写驾、乘车号：    就诊身份：□社会保险 □自费     事故人就业（学）单位：
事故人是否投保其它保险公司保险：□是   □否，如是请告知：
附件：□诊断证明书_____份□医疗费用收据（单据）______份□医疗费用收据明细单______份□存摺影本______份
      □Ｘ光片______张   □其他证明文件______份
以汇款方式给付（限事故人／身故受益人存摺影本，或不附影本直接填写金融机构名称、代号及汇款帐号）
户名：_______________  金融机构名称：___________________银行（邮

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