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明细表 
 
保单号:         上期保单号:         
第一指定被保险人          项目1. 
地址         
项目2.  责任范围A – 新污染状况责任范围 
a.保险期限 
北京标准时间 
保单起保日 
      0:00 
保单到期日 
      24:00 
b.责任限额 
每一“污染状况” 
 
       
c.责任限额 
所有“污染状况”累计 
 
       
d.自保自留额 
每一“污染状况” 
 
       
本保单项下未提供责任范围 A (项目 2.中所有空格保持空白) 

项目3.  责任范围B – 此前存在的污染状况责任范围 
a.保险期限 
北京标准时间 
保单起保日 
      0:00   
保单到期日 
      24:00   
b.责任限额 
每一“污染状况” 
 
       
c.责任限额 
所有“污染状况”累计 
 
       
d.自保自留额 
每一“污染状况” 
 
       
本保单项下未提供责任范围 B (项目 3.中所有空格保持空白) 
项目4.  责任限额 
保单全部累计 
       
 
项目5.  保费         
 
         
项目6.  保单签发人 
 
名称及地址 
华泰财产保险股份有限公司       
       
项目7.  a. 索赔或污染状况通知  b. 所有其他通知 
通知 
 
 
项目8.  承保地点         
 
 
若在此处打勾，则通过批单指定承保地点清单 
 
项目9.  仲裁机构   
项目10.  司法管辖   
保单版本号 PF-20275 (06/06) 
 
保单签发时所附批单 
批单号  版本号  版本名称 
   
 
华泰财产保险股份有限公司 
场所污染责任保险 
 
本保单为索赔提出制保单。请仔细阅读本保单。本保单部分条款限制了承保范围，明确了责任范围及除外责任，指明了权利及义务。法律抗辩费用适用有关责任限额和自保自留额的规定，且将从责任限额和自保自留额中扣减。 
 
本保单中，“保险人”一词指提供保险之本公司。出现在引号中的其他词语具有特定含义并规定于本保单第五条-定义部分中。 
 
鉴于被保险人支付保费并在本保单投保书中作出相应陈述， 包括所提供的相关信息，保险人同意依据本保单的所有条款、定义、条件、除外责任和限制，为列明的“被保险人”提供以下所列保险。 
 
一、责任范围       
Ａ．新污染状况责任范围 
根据明细表的规定，保险人同意就超过“自保自留额”以上部分，赔偿“被保险人”因在“承保地点”或其地下或源自该地点的“污染状况”导致的“索赔”所致其依法应承担的赔偿责任、 “补救费用” ，及相关的“法律抗辩费用” 。保险人进行赔偿的前提为该“索赔”是在“保险期限”内首次提出或“被保险人”于此期间内首次发现该“污染状况” ；任何此“索赔”或发现必须于“保险期限”内或适用的“扩展报告期”内书面报告给保险人。