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1.  Applicant  投保人 
Ownership(Please tick)      
Japanese 
Non-Japanese Foreign 
State-owned 
Collective 
Private 
Individual 
Others 
         企业性质(请选择)                     日资            非日资外企                        国有                  集体               私营         个体               其他 
 
English Name 
         英文名称 
         Chinese Name  
         中文名称 
 
Correspondence Address   
       通讯地址 
 
Telephone                                                               Fax                        

                             Post Code 
电话                                                                         传真                                                    邮编 
 
Date and Time of Establishment  
         成立时间 
 
Nature of Business          
业务范围 
2.  Assured 被保险人 
Ownership(Please tick)      
Japanese 
Non-Japanese Foreign 
State-owned 
Collective 
Private 
Individual 
Others 
         企业性质(请选择)                     日资            非日资外企                        国有                  集体               私营         个体               其他 
 
English Name 
         英文名称 
         Chinese Name  
         中文名称 
 
Correspondence Address   
通讯地址 
 
Telephone                                                               Fax                      

                               Post Code 
电话                                                                         传真                                                    邮编 
 
Date and Time of Establishment  
         成立时间 
 
Nature of Business          
业务范围 
3.  Workplaces 
主要工作场所 
 
4.  Period of Insurance  
保险期限 
From___________________________to________________________ 
由                                                           至 
               2/3 
 
5.  Territorial Limits 
地域范围 
 
 
6.  Limit of Indemnity 
赔偿限额 
 
1)   Death 
死亡 
2)  Bodily Injury 
伤残 
 
Maximum Indemnity 
最高赔偿限额 
 
1）_______________months payroll 
个月总收入 
2）_______________months payroll 
个月总收入 
 
7.  Detailed Information about your Employees 
雇员的详细资料 
 
Occupation of Employees 
雇员工种种类 
 
Estimated Number of 
Employees 
员工人数估计 
Estimated Annual 
Salaries/Wages & other Earnings
预计年度工资薪金及其他收入 
Statutory Industrial Accident 
Insurance Insured or Not 
工伤保险参加与否 工伤保险参加与否 工伤保险参加与否 工伤保险参加与否 
 
Remarks:  
a.  All person employed must be included in the above schedule.  
所有受雇佣之员工均须列入上表中 
b.  If there are expatriates in your company, please list separately.  
若您的员工中有外籍人士，请单独列明 
 
 
c.  Please indicate information about “ non-manual staff working overseas”, if any, staff annual turnover and frequency 
and average duration. 
如果贵公司有“海外工作的非操作员工”，请告知年度出差人数、出境频率及海外停留时间 
 
 
The following questions must be answered by the Applicant  
(Please tick appropriate box): 
投保人必须回答以下问题（请选择适当空格加√号） 
 
YES             NO 
1.  Is there any other insurance effected upon your liability to your employees