某寿险公司理赔手册(212页).doc
已下载:3 次 是否免费: 否 上传时间:2011-02-11
目录
第一篇理赔守则
一、 理赔工作基本原则┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
二、 理赔部门工作职责┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
三、 机构人员管理规则┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
四、 理赔人员条件┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
五、 理赔人员守则┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
第二篇理赔程序
第一章 概述┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
第二章 理赔作业┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 14
第一节 接案┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 14
一、 报案方式及要求
二、 报案受理的内容及操作步骤
第二节 立案┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 16
一、 立案条件
二、 立案规则
三、 作业流程
第三节 初审┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 19
一、 初审的主要内容
二、 初审作业流程
第四节 调查┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 22
一、 调查的基本要求
二、 调查的主要方法
三、 调查作业流程
第五节 理赔计算┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 24
一、 案卷接受及审核
二、 拒赔处理
三、 给付处理
四、 豁免处理
五、 缮制理赔计算书
六、 案卷移交
七、 补扣款计算说明
八、 注意事项
第六节 复核与审批┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 28
一、 复核内容及要点
二、 复核作业流程
三、 审批
第七节 结案、归档┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 30
一、 案卷移入登记
二、 拒赔案件的处理
三、 给付案件的处理
四、 豁免案件的处理
五、 领款处理
六、 归档
七、 注意事项
第八节 预付赔款┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 34
一、 预付赔款的条件
二、 预付赔款的处理
三、 注意事项
第三篇 核付理赔
第一章 死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 35
一、 释义
二、 注意事项
第一节 寿险死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 37
一、 疾病死亡给付
二、 意外伤害死亡给付
三、 宣告死亡给付
四、 自杀死亡给付
第二节 短期险死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 53
一、 一年期疾病死亡给付
二、 一年期意外伤害死亡给付
第二章 健康险给付
释义┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 54
第一节 医疗费用给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 58
一、 住院医疗费用给付
二、 意外伤害医疗费用给付
第二节 生活津贴给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 61
一、 应备资料
二、 注意事项
三、 范例
第三节 重大疾病定额给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 62
一、 应备资料
二、 注意事项
三、 重大疾病的判断
四、 范例
第三章 残疾给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 71
一、 释义
二、 残疾(后遗障碍)的评价
三、 应备资料
四、 注意事项
五、 给付标准
六、 案例
七、 身体高度残疾给付
第四章豁免保费┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 73
一、 释义
二、 豁免条件
三、 应备资料
四、 注意事项
五、 案例
第五章解除合同┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 75
一、 释义
二、 解除合同退费的处理
三、 注意事项
第四篇核付理赔中应注意的有关问题
一、申请要求┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 77
二、受理时应注意事项┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
三、豁免保费申请┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
四、失踪处理┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
五、身体残疾鉴定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
六、理赔代查勘┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
七、复核审批┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
八、保险金给付条件┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 80
九、无效合同的认定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 80
十、保险合同效力中止(失效)的认定┈┈┈ 81
十一、保险欺诈的认定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 81
十二、保险合同的解释┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 82
十三、医疗险给付规定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 82
十四、医疗费复印件使用的操作方法┈┈┈┈ 83
十五、医疗责任超过保险期间的处理┈┈┈┈ 83
十六、残疾鉴定规定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 84
十七、预付赔款┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 84
十八、通融赔付金额┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 85
十九、简易流程适用险种及金额┈┈┈┈┈┈ 85
二十、共同灾难┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 85
二十一、保额在保险期间内变动┈┈┈┈┈┈ 86
二十二、职业变更未告知┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 86
二十三、宽限期、效力中止、复效保单的给付┈86
二十四、体检不实的处理┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 87
二十五、其他要求┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 87
附件一:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 89
A标:中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险
金给付表》
B标:中保人寿保险有限公司制订的《中保人寿保险有
限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》
附件二:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 153
法律法规(条列式摘录)
附件三:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 177
职业病病名(现将87卫防字第60号文发的职业病)
附件四:理赔单证┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 182
第一篇理赔守则
一、 理赔工作基本原则┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
二、 理赔部门工作职责┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
三、 机构人员管理规则┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10
四、 理赔人员条件┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
五、 理赔人员守则┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
第二篇理赔程序
第一章 概述┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 11
第二章 理赔作业┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 14
第一节 接案┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 14
一、 报案方式及要求
二、 报案受理的内容及操作步骤
第二节 立案┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 16
一、 立案条件
二、 立案规则
三、 作业流程
第三节 初审┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 19
一、 初审的主要内容
二、 初审作业流程
第四节 调查┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 22
一、 调查的基本要求
二、 调查的主要方法
三、 调查作业流程
第五节 理赔计算┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 24
一、 案卷接受及审核
二、 拒赔处理
三、 给付处理
四、 豁免处理
五、 缮制理赔计算书
六、 案卷移交
七、 补扣款计算说明
八、 注意事项
第六节 复核与审批┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 28
一、 复核内容及要点
二、 复核作业流程
三、 审批
第七节 结案、归档┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 30
一、 案卷移入登记
二、 拒赔案件的处理
三、 给付案件的处理
四、 豁免案件的处理
五、 领款处理
六、 归档
七、 注意事项
第八节 预付赔款┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 34
一、 预付赔款的条件
二、 预付赔款的处理
三、 注意事项
第三篇 核付理赔
第一章 死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 35
一、 释义
二、 注意事项
第一节 寿险死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 37
一、 疾病死亡给付
二、 意外伤害死亡给付
三、 宣告死亡给付
四、 自杀死亡给付
第二节 短期险死亡给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 53
一、 一年期疾病死亡给付
二、 一年期意外伤害死亡给付
第二章 健康险给付
释义┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 54
第一节 医疗费用给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 58
一、 住院医疗费用给付
二、 意外伤害医疗费用给付
第二节 生活津贴给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 61
一、 应备资料
二、 注意事项
三、 范例
第三节 重大疾病定额给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 62
一、 应备资料
二、 注意事项
三、 重大疾病的判断
四、 范例
第三章 残疾给付┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 71
一、 释义
二、 残疾(后遗障碍)的评价
三、 应备资料
四、 注意事项
五、 给付标准
六、 案例
七、 身体高度残疾给付
第四章豁免保费┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 73
一、 释义
二、 豁免条件
三、 应备资料
四、 注意事项
五、 案例
第五章解除合同┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 75
一、 释义
二、 解除合同退费的处理
三、 注意事项
第四篇核付理赔中应注意的有关问题
一、申请要求┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 77
二、受理时应注意事项┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
三、豁免保费申请┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
四、失踪处理┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 78
五、身体残疾鉴定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
六、理赔代查勘┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
七、复核审批┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 79
八、保险金给付条件┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 80
九、无效合同的认定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 80
十、保险合同效力中止(失效)的认定┈┈┈ 81
十一、保险欺诈的认定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 81
十二、保险合同的解释┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 82
十三、医疗险给付规定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 82
十四、医疗费复印件使用的操作方法┈┈┈┈ 83
十五、医疗责任超过保险期间的处理┈┈┈┈ 83
十六、残疾鉴定规定┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 84
十七、预付赔款┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 84
十八、通融赔付金额┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 85
十九、简易流程适用险种及金额┈┈┈┈┈┈ 85
二十、共同灾难┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 85
二十一、保额在保险期间内变动┈┈┈┈┈┈ 86
二十二、职业变更未告知┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 86
二十三、宽限期、效力中止、复效保单的给付┈86
二十四、体检不实的处理┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 87
二十五、其他要求┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 87
附件一:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 89
A标:中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险
金给付表》
B标:中保人寿保险有限公司制订的《中保人寿保险有
限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》
附件二:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 153
法律法规(条列式摘录)
附件三:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 177
职业病病名(现将87卫防字第60号文发的职业病)
附件四:理赔单证┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 182