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一、被保险人情况
1、被保险人名称：           
被保险人是否有多方？如有，共          方，请描述各方之间的关系：


2、被保险人注册地址：                                                      。
   被保险人生产、经营地址：                                                。
(注：当注册地址与生产、经营地址不一致时，以生产、经营地址作为保险地址)
3、所属行业类别（请在“□”打“√”）
□农林渔牧业  □采掘业□  制造业  □电力、煤气及水的生产的供应业  □建筑业
□地质勘探业、水利管理业  □交通运输、仓储及邮电通信业  □房地产业
□社会服务业  □批发和零售贸易、餐饮业    □教育、文化艺术及广播电影电视业
□金融、保险业  □卫生、体育和社会服务业  □科学研究和综合技术服务业
□国家机关、政党机关和社会团体  □其它
4、请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围：
（特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等）


5、是否与雇员签定了正式劳工合同？                 □是                 □否
（如有需附相关合同）
6、是否有雇员权益保护组织，如工会、劳动委员会等？        □是            □否
7、是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？     □是       □否
如有，请具体说明：


二、保险地点及周边情况
保险地点一般即为被保险人的生产、经营场所
1、保险地点的地形条件、地理位置、周围环境描述


2、生产、经营场所状况
（1）房屋建筑物等级或结构                   。
（2）采光是否充足？                   □是        □否
（3）电线状况是否良好？               □是        □否
（4）场地、通道是否保持清洁整齐？     □是        □否
（5）是否有有损于雇员健康的污染存在？        □有     □无
（如有，请详细说明）


三、被保险人的雇员情况
1、雇员人数                  人
2、年工资总额                万元
3、雇员工种：      种，分别为：