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保单号码：强制险　　　　号    任意险　　　　　　　　　　　　号    旧单(证)
被　保　险　人        要保人        宅：
公：
行动：
E-mail：
通　讯　住　所    □□□    
机车强制责任险保险期间    机车任意险保险期间□(同强制险请打勾)
自民国　　　　年　　　　月　　　　日中午12时起
至民国　　　　年　　　　月　　　　日中午12时止    自民国　　　　年　　　　月　　　　日中午12时起
至民国　　　　年　　　　月　　　　日中午12时止
原始发照    制造年份    厂牌车型    排气量    轻　重　型    引　擎　号　码    牌 照 号 码
民国
　年　月　日    公元
年        
c.c.    □ 01普通重型  □ 02轻型        
                        
身份证号码        国籍：□本 □外    出生日期：  年  月  日    性别：□男  □女    婚姻：□已  □未
保险种类    保险金额                 单位：新台币元
    □方案A    □方案B    □方案C    □方案D    □方案E
(限重型)
机车窃盗损失保险(整车失窃)    1万    2万    3万    4万    5万
机车窃盗损失保险附加交通费用保险(最高30日)    200元/天    300元/天    400元/天    500元/天    600元/天
机车强制责任保险
附加驾驶人伤害保险    每一个人伤害医疗    20万
    每一个人残废    160万
    每一个人死亡定额给付    160万
汽车第三人责任保险    每一人体伤    200万
    每一事故体伤    400万
    每一事故财损    50万