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美亚“人身意外伤害保障计划”申请表 (即投保单)
请用水笔填写以下资料，如有涂改，请在涂改处签名并传真至5088-0096即可 Source Code
（本计划由《美亚个人意外伤害保险》、《美亚附加个人双倍给付意外伤害保险》和《美亚附加个人意外医药补偿医疗保险》组成）
◎投保步骤一 打勾选择您中意的保障计划，所有被保险人仅限同一计划；
保障项目
各被保险人保险金额 （人民币：元） （仅限选一项）
□基本计划
□高级计划
意外身故、烧伤及残疾保障
200,000
300,000
双倍给付（公共交通意外）
200,000
300,000
意外医药补偿（保险期间不限次数）
10,000 ／次
15,000／次
月缴保险费
65
96
注：1. 不承保于以下国家发生的保险事故：古巴、缅甸、伊朗及苏丹。
2.被保险人投保年龄：18周岁至65周岁，续保可至70周岁（年龄均含本数）。
3．如被保险人为多人，则保险费为各被保险人的相应保险费之和。
◎ 投保步骤二 ⅰ.填写基本资料
投保人姓名：
性别：□ 男 □ 女
出生日期： 年 月 日
年龄： 周岁