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美亚“每日住院津贴收入保障”计划申请表 (即投保单)
请用水笔填写以下资料，如有涂改，请在涂改处签名并传真至5088-0096即可 Source Code
◎ 申请步骤一 打勾选择您中意的保障计划，所有被保险人仅限同一计划； 本计划的适用条款为《美亚个人住院津贴收入保障 保险》及《美亚附加个人监护病房现金津贴收入保障保险》。
保障利益：
各被保险人的保险金额（人民币：元）
□基本计划
□高级计划
每日住院津贴
(因同一原因住院的总赔偿日数以180天为限）
200元/天
300元/天
每日监护病房现金津贴
(因同一原因住院的总赔偿日数以180天为限）
200元/天
300元/天
月保险费：

注： 1. 不承保于以下国家发生的保险事故：古巴、缅甸、伊朗及苏丹。2. 本计划保险费的计算以被保险人的周岁年龄为准，并将随其年龄的增长相应调整。 如被保险人为多人，则保险费为各被保险人的相应保险费之和。3. 本保障投保年龄为18周岁至65周岁，续保至70周岁（年龄均含本数）。
◎ 申请步骤二 填写投保人基本资料