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投保人姓名:  
Name of Policyholder: 
(若被保险人为未成年人，则投保人必须为其父母或监护人；If Insured Person under 18 years of age,
 Policyholder must be his/her parent or guardian)  
联系电话: 
Contact Tel No: 
身份证/护照号码: 
ID / Passport No: 
出生日期:                年              月             日 
Date of Birth:           YY           MM          DD 
传真号码:  
Fax No: 
通讯地址: 
Correspondence Address: 
邮政编码: 
Post Code:   
 
被保险人姓名: 
Name of Insured Person: 
(若被保险人与投保人为同一人，则免填此栏; If
 different to Policyholder) 
联系电话 Contact Tel No: 
传真 Fax No: 
身份证/护照号码: 
ID / Passport No: 
出生日期:                年             月            日 
Date of Birth:          YY            MM         DD 
与投保人关系: 
Relationship to Policyholder: 
 
身故保险金受益人姓名：  
Name of the Beneficiary:  
与被保险人关系: 
Relationship to Insured Person:  
受益份额(%): 
% of Benefits: 
(必须为被保险人的父母、子女、配偶或监护人，
除另有声明外。若未填写受益份额，身故保险金
受益人按照相等份额享有身故保险金。Unless
 otherwise agreed, the beneficiary 
must be the parent, child, spouse or legal 
guardian of the 
Insured Person.  If the benefit proportions
 are not specified, all beneficiaries shall be 
entitled to an equal share of death benefits.)  
境外留学学校名称: 
Name of Overseas College: 
联系电话 Contact Tel No: 
传真 Fax No: 
境外留学学校地址: 
Address of Overseas College: 
期望保险开始日期：              年             月            日 
Effective Date:                YY              MM            DD 
保险结束日期:              年               月              日 
Expiry Date:                YY             MM             DD 
保险期间:                 共                月   
Policy Period:                            months 
美亚“锦绣前程”海外留学生保障计划投保单 
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