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                                                                          NO.                                                  保险单号：鉴于投保人已向本公司投保教师、学生、幼儿意外伤害保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《教师、学生、幼儿意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，特立保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。
    性别        出生日期：         年        月         日     
证件类型:          证件号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是被保险人的：
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    性别        出生日期：         年        月         日
证件名称:                           证件号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况
学校、班级：名称：
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身故保险金受益人（若无指定，被保险人的继承人即为身故保险金受益人）
姓名    性别    出生日期    是被保险人的    受益份额    证件名称    证件号码