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本人              自愿授权                使用编号为                                    的账
户,用于转账支付保单号                                                         等   张保单项下续
期保险费及被授权人其他应支付款项。 
 
 
授权人签名:________________________  联系电话:_______                   _______  
证件类型:__________ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 
日期:_________年_____月_____日  
 
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