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查勘人：           部门：               查勘日期：                   

学校名称：                              所属区县：                   

学校地址：                              联系电话：                   

学生人数：                              邮政编码：                   

一、教学楼：
1、建筑物状况：
    建筑结构：□钢筋混凝土结构   □混合结构    □砖木结构   □木结构
教学楼的楼层：              ，建筑面积：             
教学楼建造年份：             
建筑物有无明显缺陷及损坏？    □有  □无  若有，请描述：                   
                                                                         
2、教室：
   教室内课桌椅等是否有裂缝、松动、尖角等危险因素？   
□    有  □无  若有，请描述：          
教室窗户玻璃是否有破损、松动？    □有  □无  若有，请描述：          
教室内的电源开关、插座、电闸刀距地面的高度：              
教室内的灯具：        □日光灯       □白炽灯        □其他
教室内是否有除灯具以外悬挂物？  □有  □无  若有，牢固程度如何：     
3、通道：
   每个教室是否有两个出口？        □是  □否 
   教学楼是否有两个以上的出口？    □是  □否，是否有门槛？   □是  □否
   室内疏散楼梯间是否是封闭楼梯间？    □是  □否