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客户姓名：
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委托事项：
兹委托北京大润保险经纪有限责任公司向保险公司购买保险产品，保险费____________元。
（卡式业务须填写以下内容）
保险卡名称：___________ ；面值：______元；数量：____张。
保险卡名称：___________ ；面值：______元；数量：____张。
保险卡名称：___________ ；面值：______元；数量：____张。
客户声明：
本人已明确所购保险产品的功能及保险产品条款，明确本人购买保险产品所获得的利益。
本人所购买的短期卡单保险，交费后不退单。
本人所购买的长期人身寿险若在犹豫期后退单将接受保险公司规定的现金价值；由此可能造成的经济损失由本人自行承担。