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保 险 证 号 码        编 号        本单系 □ 新投保  □ 续保件    
主被保险人通讯地址
（保险证收受地址）    □ □ □    
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    保   障   内   容    加保方案    保险金额    保险费    
主 约    因一般意外伤害事故而致身故时，依选择之加保方案给付保险金额。
因意外伤害事故致成残废或重大烧灼伤时，依残废等级表给付保险金额5% ~ 100%
遭遇火灾事故或搭乘陆海空大众运输工具所发生之意外伤害事故致成身故或残废时，双倍给付所选择之加保方案的保险金额。    方案一    100万    600元    
        方案二    200万    1200元    
        方案三    300万    1800元    
        方案四    500万    3000元    
附约一    意外伤害医疗实支实付（以收据正本申请）    5万元    390元    
附约二    意外住院医疗日额给付（保险期间最高90天）    2000 元/日     400元    
称谓    姓名    身分证字号    出生年月日    任职机构    工作性质    请择一勾选，涂改无效    请择一勾选，涂改无效    保费
小计     
                        方案一    方案二    方案三    方案四    附约一    附约二        
主被保险人                                                    
配偶                                                    
子女                                                    
子女                                                    
子女