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团体保险保险金申请书
要 保 单 位 名 称 :    保险单号码:    
员  工  姓  名:
    受僱日：
出生年月日:    保险证号码:
身份证字号：    
要赔人姓名(如系员工以外者):    出生年月日:    与员工关系:配偶子女父母    
要赔人之职业与职务:    
此次事故您是否可获得其他保险金或补偿金偿付? □是 (请列保险公司名称:                                            )
                                            □否      
申请项目:   □住院医疗    □住院日额    □居家疗养    □意外医疗    □意外日额    □手术津贴
            □门诊给付    □生育给付    □癌症医疗    □失能补偿    □身故        □全残        □其他    
曾否因同一伤害/疾病申请理赔? □是(申请日期:   年   月   日 /就诊医院名称:                  ) □否    
倘为意外伤害事故请戴明事故发生时间:    年    月    日   时      事故地点:
报案警察局名称:
事故原因及经过情形:    
请勾选此次保险金之给付方式:
    □支票
    □金融机构汇款(请另填下页，汇款必需为受益人本人帐户，并以新台币伍拾万元为限，请检附身分证正反面及存摺面页影本)    
上述保险金额，如蒙 贵公司核定给付，兹请 贵公司以上列本人选择之方式给付，并同意 贵公司依本人指示，交付支票予本人或汇入本人指定之金融机构帐户后， 贵公司即已履行保险金给付义务。如有误选、误写等因本人因素所致之误失，均由本人自行负责。
受益人／法定代理人签章:                                  身分证字号:                           日期: