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要保人        身份证字号
(统一编号)        出生年月日         年    月      日    
连络电话/传真        E-mail        
住所        与被保险人关系        
保险期间    自民国   年   月   日  时起             共________天
至民国   年   月   日  时止       (一天以24小时计算)    旅行人数    人    
        旅行地点         
被保险人
【签名】    出生年月日    身分证字号
/护照号码    服务单位
/职称    职业类别代号    指定受益人/关系    保险金额(最高)    
                        身故保险金残废保险金    伤害医疗    请依下列组合择一投保：
（请勾选）    
万    万    □国内旅游基本型
□国内旅游加值型
□国外旅游基本型
□国外旅游加值型    
万    万        
万    万        
万    万        
注: 1.未指定受益人者，以被保险人之法定继承人为受益人。
2.投保人数过多时,请使用被保险人名册专用表。    保险金额合计    万    万    *上述各项保险金额适用于每一被保险人。    
保险费合计    元整        
注意事项:
1.对于直接或间接因任何恐怖主义者之行为或为抑制、防止、镇压恐怖主义者之行为或与其有关之行动所致被保险人死亡或残废，苏黎世产险对附加有「伤害保险恐怖主义行为保险限额给付附加条款」之伤害保险，其给付金额最高以新台币二百万元为限（92.12.29台财保第0920073327号函核准）。
2.若有其他救援服务负担紧急救援费用时，本公司就超过之部分负理赔责任，且受本保险单所载保险金额之限制。