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主被保险人姓名        身分证字号        出生日期    民国    年    月    日    申请日期    民国   年   月   日    

主被保险人通讯地址

（保险证收受地址）    □ □ □    

联  络  电  话    (O)    (H)                                 行动电话：    

被保险人姓名    与主被保险人关系    身分证字号    出生年月日    任职机构／工作性质    身故受益人姓名／关系

(如未注明则以法定继承人为受益人)    主约请择一方案勾选

，涂改无效    附约请择一勾选，涂改无效    保费

小计    被保险人签名／   法定代理人签名

(未年满二十足岁之被保险人，须请法定代理人签章)    

合   计    共        人    总  保  险  费                                                    元    

保  险  期  间    自**        年           月         日午夜十二时起至             年         月          日午夜十二时止    

保   障   内   容    加保方案    保险金额    保险费    

超值型

主 约        因一般意外伤害事故而致身故时，依选择之加保方案给付保险金额。

    2. 因意外伤害事故致成残废或重大烧灼伤时，依残废等级表给付保险金额5% ~ 100%                        

    3.搭乘陆海空大众运输工具所发生之意外伤害事故致成身故或残废时，双倍给付所选择之加保方案的保险金额。    方案一    100万    600元    

        方案二    200万    1200元    

        方案三    300万    1800元    

        方案四    500万    3000元    

附约一    意外伤害医疗实支实付（以收据正本申请）    5万元    390元