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产品责任保险要保书 
被保险人    联络人   
住   所 
（通讯处） 
□□□ 
电话 
 
经营业务处所    传真   
经营业务种类 
（请说明系制造商、批发商、零售商或其他）  创立  
日期 
年 月 日
产品来源 
（请说明系自行生产、制造、加工或向何行号采购） 
检验合格证号码   
保险期间  个月，自民国  年   月  日中午 12 时起至  年  月  日中午 12 时止
1.中华民国台湾地区：计销售总金额：                 元  保险期间内预计销
售总金额 
2.国外地区（请详埧国家或地区名称） ：            预计销售总金额 
每一个人身体伤害   
每一意外事故身体伤害  
每一意外事故财物损失  
保险金额 
（新台币元） 
保险期间内之累计