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投保单位：     报备时间：                         
经办人：            电话：                 传真：            
1.要 保 人：                    与被保险人关系：             
联络地址/电话：                               E-mail：                      
保单号码： 
核保回覆栏： 
2.投保险别：□国外旅行平安保险（ETA） ，享有海外紧急救援服务 
□国内旅行平安保险（LTA） ，不享有海外紧急救援服务 
3.保险期间：自民国    年    月    日上/下    时起；共计    天 
4.目 的 地：自          至         交通工具：                
5.此次旅行平安保险总人数：       人(超过２人，请填下列名册) 
◎被保险名册及保险金额： 
被  保  险  人  受  益  人 
序 号 
姓  名 
出  生
年月日
身分证或 
护照号码 
姓  名 
与被保
人关系
意外身故 
及残废保险 
（TA） 
意外伤害 
医疗保险
（MR） 
保险费合计