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保险单号码    　　　 第　　　  　　 　 　　　　号本单系　　　     　第　　　　　　    　　　 　　号续保    
被保险人        
住 所 (通讯处)                                                                   电话：    
保险期间     □一年期    □二年期　  　自民国　　 　  　　年　　　  　　 月　　　  　 　日中午12时起    
原始发照    制造年份    厂牌车型    排气量    轻 重 型    引  擎  号  码    牌  照  号  码    
民国
    年   月    西元
年        c.c    □01重型
□02轻型            
                            
    身份证号码：        婚 姻：  □已  □未    出生日期：  年  月  日    性别：□男   □女    
险种    保险种类        重置价格    保险金额（元）    自负额    保 险 费(元)    
    窃盗损失险                        
31    第 三 人 责 任 险        每一个人伤害        无        
            每一意外事故之伤害                
32    □ A保额   □ B保额        每一意外事故之财损                
21    强制责任险    每一个人伤害医疗     20万    无        
        每一个人残废最高    150万            
        每一个人死亡定额    150万            
47    驾驶人伤害险    同强制险保额    无