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被险单号码           第            号本单系第              续保    险别    保单性质    
                
被保险人                                                       请填统一编号或身分证字号
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住        所
﹝通 讯 处﹞        
保险期间        个月 自民国    年    月    日中午12时起至民国    年    月    日中午12时止    
经营业务种类     (请说明系制造商、批发商、零售商或其他)
    
要保产品名称        业务代号        创立日期    
产品来源     (请说明系自行生产、制造、加工或向何行号采购)
    职业代号
          年  月  日    
地区限制     中    检       验
合格证号码    
    
代号    承保项目    保险金额    
01        每一个人身体伤害之保险金额        
02        每一意外事故身体伤害之保险金额        
03        每一意外事故财物损失之保险金额        
04        保险期间内之累计保险金额