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※欲详细了解本公司公开之相关资讯及说明，您可选择亲洽本公司客户服务中心询问或至网址www.aegon.com.tw查询。
※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。
※保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅读了解，并把握保单契约撤销之时效（收到保单翌日起算十日内）以免权益受损。            
        
壹、基本资料　　    填写日期：　　　　年　　　　月　　　　日    
要保人／被保险人资料    □要保人暨被保险人 (若要保人与被保险人为同一人时，被保险人栏免填) □要保人    被保险人（要保人之□配偶  □子女  □＿＿＿＿＿＿＿）    
姓　　　　　　　　名            
出生日期／性别    民国　　　年　　　月　　　日　　　　□男　□女    民国　　　年　　　月　　　日　　　　□男　□女    
身分证号码                                                职业等级　　　　　　级                                                职业等级　　　　　　级    
住　　所　　地　　址    □□□

（本公司依约所发之催缴保险费等各项通知之送达以本址为准，如有变更应即书面通知本公司）    □□□

（被保险人住所与要保人住所不同时，请加填本栏）    
联　　络　　电　　话    (日)                (夜)               手机:    E-mail        
保　　险　　种　　类    全球人寿防癌终身健康保险（ＨＣＢ）    投保单位    □一单位  □二单位    缴费期间        1. □＿＿＿＿＿年期　　2. □缴费至＿＿＿＿＿岁    
缴　　　　　　　　法    □1.年缴(12)  □2.半年缴(6)   □3.季缴(3)  □4.月缴(01)　　　　月缴者，首期保险费应付两个月    
身故保险金受益人
注一:一人以上未载明顺位则为均分
    注二:如未指定，则为被保险人之法定继承人    姓名    与主被保险人关系    顺位    分配比例(%)    声明栏    
                    ＊若受益人非配偶、直系亲属者，请于身故受益人声明栏填写指定原因／连络地址／电话／身分证字号