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投保单位    易安网科技股份有限公司    
要保人资料    姓名        身份证统一字号        
    婚姻    □已婚  □未婚    出生日期    民国    年   月   日/   岁    
    联络电话    住宅：(    )               公司：(    )           分机      行动电话：                                     
    联络地址        
    户籍地址        
被保险人资料    姓名            身份证统一字号        
    与要保人关系    □本人  □配偶   □子女   □父母    
    婚姻                                                                                             □已婚  □未婚    出生日期    民国    年   月   日/   岁    
    联络电话    住宅：(    )               公司：(    )           分机      行动电话：                                     
    被保险人工作        服务公司名称        
    身故保险金受益人    姓名：                    (未指定身故保险金受益人者，则以被保险人之法定继承人为 
                          受益人其顺序及应得保险金之比例适用民法继承篇相关规定)    与被保险人关系：    
投保保额        投     保     方    案        □基本方案
    □加值方案