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一、要保单位：                                      营业性质：                     
二、地    址：                                                                     
三、电    话：                           传   真：                            
四、保险始期：  民国          年          月          日午夜十二时
    保险终期：  民国          年          月          日午夜十二时
五、被保险人：详加保名册
六、保险内容：
主 约 内 容（职业类别1-4类）    计划一    计划二    计划三    计划四    计划五    
1、一般意外身故保险金    100万    200万    300万    400万    500万    
2、搭乘一般载客用电梯意外身故保险金    300万    600万    900万    1,200万    1,500万    
3、意外残废（依6级34项给付）    依上述保险金额之5%~100%给付    
4、重大烧烫伤（依5级11项给付）    依上述保险金额之15%~100%给付    
5、与配偶同一意外身故保险金    300万    600万    900万    1,200万    1,500万