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牌照号码                ─                出生年月日        年    月    日    
被保险人(车主)        身份证号码(统一编号)        
保单寄送地址    □□□    
原发照日    民国   年   月   日    厂牌        
引擎号码        排气量        
联络电话        行动电话          
保险生效日    民国       年        月         日起一年    
投保方案                
□方案A   □方案B   □方案C           保险费合计为_________元另投保机车强制责任险  保险费为_________元
    被保险人亲签_______________    
                
投保方案    方案A    方案B    方案C    
机车整车失窃保险    □保额1.5万
(限轻型机车)    □保额2万
(轻重型机车皆可)    □保额3万
(限重型机车)